Kambodscha: Gut kombiniert

1979 wurden die Roten Khmer in Kambodscha gestürzt. Wie geht es den Menschen 40 Jahre nach dem Ende der Schreckensherrschaft? Was braucht es, damit die Traumata heilen können? Eine gemeinsame Studie der kambodschanischen Organisation TPO (Transcultural Psychosocial Organization) und dem Zivilen Friedensdienst zieht Bilanz und zeigt Wege auf.

Die Studie „The Pathway to Mental Health: Where do Cambodians turn to when feeling mentally and emotionally unwell?“ wurde von Solida Sun, Lemhuor Bun und Panha Pich von der ZFD-Partnerorganisation Transcultural Psychosocial Organization (TPO) und der ZFD-Fachkraft Sharon Gschaider-Kassahun erstellt und im April 2019 vorgelegt. Sie baut unter anderem auf dem „Cambodian Mental Health Survey 2012“ des Department of Psychology der Royal University of Phnom Phen auf. Eine Zusammenfassung der ZFD/TPO-Studie mit dem Titel „Traditional healers. Respect the local context.“ ist in der Juniausgabe der „D+C Development and Cooperation 2019/06“ erschienen. In derselben Ausgabe findet sich auch ein kurzer Beitrag zu 20 Jahren ZFD („The Civil Peace Service turns 20“). Der folgende Überblick wurde von der ZFD-Redaktion übersetzt und verfasst. Im Rahmen von 20 Jahre ZFD berichten wir übrigens über die Zusammenarbeit mit einem weiteren Partner in Kambodscha, der Jugendorganisation „Youth for Peace“. Mit kreativen Mitteln, zum Beispiel mit der Fotoausstellung „Eyes on Darkness“ wird die Schreckensherrschaft der Roten Khmer aufgearbeitet. Hier geht's zum Dossier „20 Jahre ZFD“...

HINTERGRUND
Die Gräueltaten der Roten Khmer und jahrzehntelange Bürgerkriege werfen nach wie vor Schatten auf die kambodschanische Gesellschaft. Unter den Roten Khmer starb zwischen 1975 und 1979 etwa ein Viertel der Bevölkerung durch Zwangsarbeit, Hungersnöte, Folter und Mord. Durch die Gewalterfahrungen sind viele Menschen schwer traumatisiert. 70 Prozent der kambodschanischen Bevölkerung sind zwar unter 30 Jahre alt. Da die Gräuel aber eher verdrängt als aufgearbeitet wurden, ist die junge Generation unter den Folgen der Traumatisierung aufgewachsen. Denn auch im öffentlichen Diskurs und Bildungssystem wurde die Zeit der Roten Khmer lange Zeit ausgeblendet. Die Geschichte lastet somit auf der gesamten Gesellschaft – und lähmt bis heute eine Entwicklung zu Frieden, Rechtsstaatlichkeit und Demokratie. Die Menschen in Kambodscha kämpfen noch immer mit ihrem schmerzhaften Erbe und müssen gleichzeitig mit den aktuellen Problemen Armut, Arbeitslosigkeit, politischen Spannungen und einem unzureichenden Gesundheitssystem klarkommen.

WIE IST ES UM DIE PSYCHISCHE GESUNDHEIT IN KAMBODSCHA BESTELLT?
Die Prävalenz psychischer Störungen ist in Kambodscha vergleichsweise hoch. Untersuchungen zeigen erhöhte Prävalenzraten für Angststörungen, Depressionen und Posttraumatische Belastungsstörungen. Schizophrene Erkrankungen scheinen nicht häufiger aufzutreten, sind aber wegen unzureichender Behandlungsangebote und einem mitunter unwürdigen Umgang mit den erkrankten Personen dennoch von Belang (es gibt Hinweise, dass Erkrankte angekettet oder in Käfige gesperrt werden). Die Selbstmordrate ist im Vergleich zum weltweiten Durchschnitt um das 2,5-fache erhöht. Es gibt darüber hinaus deutliche Hinweise dafür, dass sich die traumatischen Erfahrungen der Elterngeneration auch auf die psychische Gesundheit ihre Kinder ausgewirkt hat. Das kambodschanische Gesundheitssystem kann diesem erhöhten Bedarf an psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung jedoch keine angemessene Versorgung entgegenstellen. Es fehlt sowohl an Fachkräften, als auch an speziellen Einrichtungen. In ganz Kambodscha gibt es beispielsweise gerade einmal 56 Psychiaterinnen und Psychiater für rund 16 Millionen Menschen (ca. 0,35 pro 100.000). Im Vergleich dazu stehen in Deutschland rund 13.500 Psychiaterinnen und Psychiater für rund 83 Millionen Menschen bereit (ca. 16,27 pro 100.000).

WIE WERDEN PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN ERKLÄRT UND BEHANDELT?
Viele Kambodschanerinnen und Kambodschaner erklären ihre psychischen Probleme im Einklang mit ihrer traditionellen Überzeugung durch zerrüttete Beziehungen zu den Geistern ihrer Vorfahren. Darüber hinaus werden die gegenwärtigen Lebensbedingungen durch das buddhistische Konzept des Karma gerechtfertigt. Hilfe wird meistens erst dann aufgesucht, wenn die Erkrankten den alltäglichen Ablauf der Familie beeinträchtigen. Die erste Anlaufstelle für psychisch Kranke und ihre Familien sind häufig religiöse Autoritäten wie Mönche oder aber traditionelle Heiler, Wahrsagerinnen und Medien. In der Regel bessert sich der Zustand der behandelten Person anfangs, jedoch kommt es bald darauf zu Rückfällen und mitunter zu einer Verschlechterung des Zustands. Oft werden erst dann Angehörige der Gesundheitsberufe aufgesucht – sofern sie denn verfügbar sind und die betroffene Person sich die Behandlung leisten kann. Traditionelle Autoritäten werden aber vielfach auch parallel dazu zu Rate gezogen. Dies liegt vor allem daran, dass sie in der Gemeinde verwurzelt sind, und nicht selten als vertrauenswürdiger und effektiver beurteilt werden. Tradition, Sprache und Überzeugung spielen also für die Behandlung psychischer Erkrankungen eine nicht zu vernachlässigende Rolle. Psychosoziale Dienste müssen in Kambodscha daher kultursensibel und kontextbezogen ausgerichtet werden.

FAZIT & EMPFEHLUNGEN
Die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen ist in Kambodscha unzureichend, insbesondere in ländlichen Gebieten. Es bedarf staatlicher Investitionen in den gesamten Gesundheitssektor einschließlich der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung, um den Zugang zu professionellen Gesundheitsleistungen zu verbessern. Um psychisch erkrankten Menschen adäquat zu helfen, erweist sich eine Kombination aus westlichen Methoden mit wirksamen traditionellen Ansätzen am vielversprechendsten. Vor allem die erfahrenen traditionellen Heilerinnen und Heiler leisten einen bedeutsamen Beitrag zur Versorgung erkrankter und bedürftiger Gemeindemitglieder. Die meisten Heilerinnen und Heiler sind allerdings sehr alt, ihr Wissen ist nicht dokumentiert. Für die Versorgung psychisch Kranker in Kambodscha ist es von entscheidender Bedeutung, auf dem Wissen dieser Heilerinnen und Heiler aufzubauen, sie zu integrieren, ihre Weisheit zu dokumentieren, ihnen zusätzliche Fähigkeiten zu vermitteln (westlicher Behandlungsansatz und diagnostische Methoden) und darüber hinaus Anreize zu schaffen, dass junge Menschen das traditionelle Wissen in ihre Arbeit integrieren und mit modernen Methoden kombinieren. Damit kulturell angemessene, wirksame Interventionen auf Gemeindeebene umgesetzt werden können, braucht es vor Ort ein multiprofessionelles Team aus gut ausgebildeten Psychiaterinnen, Psychologen, Psychotherapeutinnen, Sozialarbeitern und „Para-Profis“ (traditionelle Heilerinnen und Heiler). Wie die Kombination westlicher Methoden mit lokalen Traditionen idealerweise zu gestalten ist, muss noch genauer erforscht werden. Last but not least gilt es auch, mehr Kenntnis und Verständnis für psychische Störungen zu schaffen, damit Betroffene nicht stigmatisiert und ausgegrenzt werden, sondern gesellschaftliche und auch frühzeitig professionelle Unterstützung erfahren.

Über die Transcultural Psychosocial Organization (TPO)
Die TPO engagiert sich seit 1995 in der Versorgung psychisch Kranker in Kambodscha und in der Betreuung von überlebenden Opfern des Rote-Khmer-Regimes. Das Team um den psychiatrischen Leiter Dr. Sotheara Chhim bietet Aufklärung, Beratung, und Behandlung. Spezielle Leistungen stehen für Opfer geschlechtsspezifischer Gewalt, Strafgefangene und Folteropfer bereit. Bis heute haben über 220.000 Patientinnen und Patienten und Familien von ihrer Arbeit profitiert. Neben dem Behandlungs- und Ausbildungszentrum in Phnom Penh sind die Mitarbeitenden auch in den verschiedenen Provinzen aktiv. Bei ihrer Arbeit legen sie Wert darauf, moderne Medizin und Therapieverfahren mit lokalen Traditionen und Überzeugungen in Einklang zu bringen. TPO ist die einzige psychosoziale Organisation in Kambodscha, die beim Rote-Khmer-Tribunal (ECCC) im Bereich der Übergangsjustiz tätig ist. Die Unterstützung reicht von der Begleitung von Opfern, die als Zeuginnen oder Nebenklägern beim Tribunal aussagen, über kultursensible Traumatherapien und Selbsthilfegruppen bis hin zu Aktivitäten und Recherchen zur Wahrheitsfindung. Mitarbeitende des Gerichts und anderer Organisationen erhalten Trainings im Umgang mit psychischen Störungen, insbesondere mit posttraumatischen Belastungsstörungen. Mit einer eigenen Radioshow über Trauma und Heilung wendet sich TPO an ein größeres Publikum. Der Austausch mit dem ZFD-Partner Department of Psychology der Königlichen Universität Phnom Penh befördert gegenseitige Synergien im Wechselspiel zwischen Theorie und Praxis bei der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung. TPO ist seit 2007 Partner des ZFD und wird seitdem von einer ZFD Fachkraft unterstützt. Zwei Einheimische Fachkräfte werden vom ZFD finanziert.

Der Zivile Friedensdienst in Kambodscha
Der ZFD will mit seinen zivilgesellschaftlichen und staatlichen Partnern die Aufarbeitung, Heilung, Versöhnung und Gerechtigkeit in Kambodscha voranbringen. Er unterstützt seine Partnerorganisationen bei der juristischen und psychosozialen Begleitung von Opfern, die vor dem Tribunal als Zeugen oder als Nebenklägerinnen auftreten. Außerhalb des Gerichtssaals erhalten Überlebenden des Rote-Khmer-Regimes Therapien und Möglichkeiten der Selbsthilfe. Um den Zusammenhalt der fragmentierten Gesellschaft zu fördern, werden unterschiedliche Dialogformate umgesetzt: der Austausch zwischen den Generationen und innerhalb einzelner Familien etwa, aber auch der Dialog zwischen Opfern und Tätern. Darüber hinaus setzt sich der ZFD mit seinen Partnern für eine konstruktive Erinnerungskultur ein, die auch nach dem Ende des Tribunals Bestand haben soll: Museumspädagogik in Gedenkstätten, Friedenserziehung in Schulen und in der Jugendarbeit, zivile Konfliktbearbeitung in der Bildungsarbeit sind daher bedeutsame Bausteine des umfassenden Programms.

Der Zivile Friedensdienst engagiert sich in Kambodscha mit elf Fachkräften von zwei ZFD-Trägern.

Foto: GIZ/ZFD, Transcultural Psychosocial Organization [TPO-Gruppensitzung auf Gemeindeebene im März 2019]